Afspraakformulier

Met dit formulier kunt u een verzoek doen voor een afspraak op het spreekuur. U kunt ook de praktijk bellen voor het maken van een afspraak.

We willen graag dat u aangeeft:

  • de reden van uw consult
  • de duur van uw consult: 10 minuten voor 1 vraag/probleem, 20 min voor 2 vragen/problemen.
  • uw voorkeur voor arts/praktijk-ondersteunster/assistente.

Nadat u een bevestigingsmail heeft ontvangen met datum/tijdstip/hulpverlener is de afspraak definitief. U wordt dan ook op deze tijd verwacht, tenzij u minimaal 24 uur van tevoren afzegt.

Om voor u tot een goede afspraak te komen raden wij u aan:

  • de afspraak 2-3 dagen van tevoren aan te vragen.
  • meer voorkeurstijden en voorkeursdagen aan te geven, dit i.v.m. de agenda mogelijkheden van onze kant en het feit dat iedereen parttime werkt.
Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!
Vul uw adres in.
Vul uw postcode in.
Vul uw plaats in.
Vul uw geboortedatum in.
Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent.
Vul uw e-mailadres in.
Vul nogmaals uw emailadres in ter controle

Voorkeursdagen en tijden

U wordt verzocht 3 mogelijke afspraakopties te geven, door 3 verschillende dagen en tijdblokken waarbinnen het voor u schikt, te kiezen.

Geef A.U.B. dagen op die 4 praktijkdagen of meer vooruit liggen!

Voorbeeld:

  • 1. maandag 2/2 van 9-10 uur 
  • 2. dinsdag 3/2  na 10 uur 
  • 3. woensdag 4/2 voor 15 uur
Selecteer uw gewenste dag
Selecteer uw gewenste dag
Vul uw voorkeurstijd(en) in.
Selecteer uw voorkeursdag
Vul uw voorkeurstijd(en) in.
Vul hier kort de reden van uw bezoek / uw proble(e)m(en) in.
Maak een keuze
© 2020 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.