4 Dimensionale Klachten Lijst

4DKL - Vier Dimensionale Klachten Lijst

Deze vragenlijst betreft verschillende klachten/verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten of verschijnselen die u de afgelopen week(de afgelopen 7 dagen met vandaag) erbij hebt ervaren. Klachten die voor deze periode had maar nu niet meer, tellen niet mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u deze gehad heeft door 1 keuze te maken. 0 = Nee, 1 = Soms, 2 = Regelmatig, 3 = Vaak en 4 = Heel vaak/voortdurend. Vult u aub de vragenlijst zo compleet mogelijk in. U ontvang de ingevulde informatie op het door u ingevulde emailadres.

Begin bij het selecteren van uw huisartsenpraktijk.

Kies uw praktijk

Persoonsgegevens

Volledige naamVul je volledige naam in bestaande uit (alle) voornamen, voorvoegsels en achternaam

GeboortedatumVul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ

Leeftijd ?leeftijd in jaren

Ik ben een

Vrouw

Man

Anders

Adresgegevens

Straatnaamstraatnaam

Huisnummerhuisnummer

Postcodepostcode

Woonplaatswoonplaats

Telefoontelefoon of mobiel

Mobielnummermobiel

e-Mailadres

Vragen

Hebt u de afgelopen week last van

* duizeligheid of licht gevoel in uw hoofd?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Pijnlijke spieren ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Flauw vallen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Pijn in de nek ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Pijn in de rug?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Overmatige transpiratie ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Hartkloppingen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Hoofdpijn?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Een opgeblazen gevoel in de buik ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Wazig zien of vlekken voor de ogen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Benauwdheid ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Misselijkheid of een maag die 'van streek' is ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Pijn in de buik of maag streek ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Tintelingen in de vinger(s) ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Een drukkend of beklemmend gevoel op de borst ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Pijn in de borst ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Neerslachtigheid ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Zomaar plotseling schrikken ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Piekeren ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Onrustig slapen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Onbestemde angst-gevoels ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Lusteloosheid ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Beven in gezelschap van andere mensen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Angst en/of paniek aanvallen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

Voelt u zich de afgelopen week

* Gespannen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Snel geïrriteerd ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Angstig ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

Hebt u de afgelopen week het gevoel

* Dat alles zinloos is?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat u tot niets maar kan komen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat het leven niet meer de moeite waard is ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat u het niet meer aankunt ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat het beter zou zijn als u maar dood was ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat u nergens meer plezier in kunt hebben ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat er geen uitweg is uit uw situatie ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat u er niet meer tegenop kunt ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Dat u nergens meer zin in hebt

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

Hebt u de afgelopen week

* Moeite met helder denken ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Moeite om in slaap te komen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Angst om alleen het huis uit te gaan ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

Bent u de afgelopen week

* Snel emotioneel ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn ? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten)

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Bang om te reizen in bussen, treinen, of trams ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Hebt u de afgelopen weleens een gevoel of u door onbekend gevaar bedreigd wordt ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Denkt u de afgelopen week wel eens "was ik maar dood" ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Moet u de afgelopen week plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

* Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen ?

0 - Nee

1 - Soms

2 - Regelmatig

3 - Vaak

4 - Heel Vaak | Voortdurend

Hebt u de afgelopen week misschien nog klachten en/of verschijnselen bij uzelf opgemerkt die niet in bovenstaande vragen voorkomen? Zo ja, wilt u deze hier beschrijven met vermelding van de ernst!

Wanneer zijn uw huidige klachten en/of verschijnselen begonnen?

Minder dan een maand geleden

1-3 maanden geleden

3-6 maanden geleden

6-12 maanden geleden

1-2 jaren geleden

2-5 jaren geleden

langer dan 5 jaren geleden