4DKL - Vier Dimensionale Klachten Lijst

Deze vragenlijst betreft verschillende klachten/verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten of verschijnselen die u de afgelopen week(de afgelopen 7 dagen met vandaag) erbij hebt ervaren. Klachten die voor deze periode had maar nu niet meer, tellen niet mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u deze gehad heeft door 1 keuze te maken. 0 = Nee, 1 = Soms, 2 = Regelmatig, 3 = Vaak en 4 = Heel vaak/voortdurend. Vult u aub de vragenlijst zo compleet mogelijk in. U ontvang de ingevulde informatie op het door u ingevulde emailadres.

Begin bij het selecteren van uw huisartsenpraktijk.

Persoonsgegevens

Voornaam
tussenvoegsel
achternaam
Vul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ
leeftijd in jaren

Adresgegevens

straatnaam
huisnr
postcode
woonplaats
telefoon of mobiel
mobiel

Vragen

Hebt u de afgelopen week last van

Voelt u zich de afgelopen week

Hebt u de afgelopen week het gevoel

Hebt u de afgelopen week

Bent u de afgelopen week