CCQ - Clinical COPD Questionnaire

CCQ - Clinical COPD Questionnaire.

Begin bij het selecteren van uw huisartsenpraktijk.

Kies uw praktijk

Persoonsgegevens

Volledige naamVul je volledige naam in bestaande uit (alle) voornamen, voorvoegsels en achternaam

GeboortedatumVul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ

Telefoontelefoon of mobiel

Mobielmobiel

e-Mailadres

De vragen

Selecteer bij de vragen die keuze dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld.
(Slechts één antwoord per vraag)

Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week ...

1. kortademig in rust

2. kortademig gedurende lichamelijke inspanning?

3. angstig/bezorgd voor de volgende benauwdheidsaanval?

4. neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen?

In de afgelopen week, hoe vaak heeft u ...

5. gehoest?

6. slijm opgehoest?

In welke mate voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van ...

7. zware lichamelijke activiteiten (trap lopen, haasten, sporten)?

8. matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)?

9. dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)?

10. sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)?

Hebt u de afgelopen week misschien nog klachten en/of verschijnselen bij uzelf opgemerkt die niet in bovenstaande vragen voorkomen? Zo ja, wilt u deze hier beschrijven met vermelding van de ernst!