Hoofdpijnformulier

Vult u aub de vragenlijst zo compleet mogelijk in. U ontvang de ingevulde informatie op het door u ingevulde emailadres.

Begin bij het selecteren van uw huisartsenpraktijk.

Persoonsgegevens

Voornaam
tussenvoegsels
achternaam
Vul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ

Adresgegevens

straatnaam
huisnr
postcode
woonplaats
telefoon of mobiel
mobiel

Vragen

bijvoorbeeld 4 uur, 5 dagen etc
U kunt meerdere vinkjes zetten
meerdere keuzes mogelijk
vul hier uw toelichting in
20.a Welke pijnstillers/medicatie heeft u in het verleden gebruikt tegen hoofdpijn en om welke reden bent u hiermee gestopt. (vult u die a.u.b. in op lijst hieronder)
Gebruikte medicijnen tegen hoofdpijn in het verleden:
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
reden dat u gestopt bent
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
reden dat u gestopt bent
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
reden dat u gestopt bent
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
reden dat u gestopt bent
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
reden dat u gestopt bent
20.b. Welke pijnstillers/medicatie gebruikt u momenteel tegen de hoofdpijn? (vult u die a.u.b. in op lijst hieronder)
Gebruik medicijnen tegen hoofdpijn op dit moment:
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
vanaf wanneer begonnen
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
vanaf wanneer begonnen
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
vanaf wanneer begonnen
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
vanaf wanneer begonnen
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
vanaf wanneer begonnen
21. Zijn er andere medicijnen die u heeft gebruikt of nog gebruikt? (vul deze a.u.b. in op de lijst hieronder)
Andere medicatie die u gebruikt of heeft gebruikt:
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
naam medicatie
sterkte en hoeveelheid per dag
gebruikt van ... tot ... (datum)
(meerdere antwoorden mogelijk)
namelijk
hoeveel heeft u gerookt per dag?
hoeveel en wat voor alcohol drinkt u gemiddeld per dag
omschrijf hoeveel koffie en/of thee en/of cola u per dag drinkt
(meerdere antwoorden mogelijk)
dieren allergieën?
geneesmiddel allergieën?
pollen / zaden allergieën?
voedsel allergieën?