Hoofdpijn

Hoofdpijnformulier

Vult u aub de vragenlijst zo compleet mogelijk in. U ontvang de ingevulde informatie op het door u ingevulde emailadres.

Begin bij het selecteren van uw huisartsenpraktijk.

Kies uw praktijk

Persoonsgegevens

Naam

Voornaam

tussenvoegsels

achternaam

Geboortedatum

Vul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ

Adresgegevens

Adres

straatnaam

huisnr

Adres

postcode

woonplaats

Telefoon

telefoon of mobiel

mobiel

e-mailadres

Vragen

1. Hoelang heeft u last van uw hoofdpijn?

bijvoorbeeld 4 uur, 5 dagen etc

2. Komt de hoofdpijn in aanvallen? zo nee, ga dan naar vraag 4.

Ja

Nee

3a. Hoe lang duurt een pijnaanval gemiddeld?

enkele uren

tot 3 dagen

langer dan 3 dagen

3b. Hoe vaak heeft u dan een pijnaanval?

meerdere keren per jaar

maandelijks

wekelijks

dagelijks

meerdere aanvallen per dag

4. Hoe voelt de hoofdpijn?

kloppend/bonzend

drukkend/zeurend

stekend

anders.nl

5. Waar zit de hoofdpijn meestal?

aan beide kanten van mijn hoofd

aan één kant van mijn hoofd

6. Kunt u precies aangeven waar de hoofdpijn meestal zit?

voorhoofd

achterhoofd

achter een oog / de ogen

bovenop het hoofd

onderaan het achterhoofd bij de nek

ik kan het niet goed aangeven

7. Hoe vindt u de ernst van uw hoofdpijn?

licht

matig

ernstig

zeer ernstig

8. Neemt de hoofdpijn toe bij lichamelijke inspanning, bijvoorbeeld bij traplopen?

Ja

Nee

9. Heeft voorafgaand aan uw hoofdpijn last van:

visuele verschijnselen (lichtflitsen, schitteringen, vlekken voor ogen

spraakstornissen (stotteren, praten met een dubbele tong)

uitvalsverschijnselen (tintelingen, verlammingen of spierzwakte in een lichaamshelft

niet van toepassing

U kunt meerdere vinkjes zetten

10. Als u last heeft van bovenstaande verschijnselen, hoe vaak wordt de hoofdpijn dan vooraf gegaan door dergelijke verschijnselen?

soms

meestal

altijd

nooit

11. Hoe lang deze verschijnselen dan?

4-15 minuten

15-30 minuten

30-45 minuten

45-60 minuten

niet van toepassing

12. Heeft u tijdens de hoofdpijn last van:

misselijkheid

braken

licht

geluid

geur

transpiratie op gezicht of voorhoofd

gezwollen ooglid

hangen ooglid

rood of tranende oog

vernauwde pupil

loopneus of verstopte neus

meerdere keuzes mogelijk

13. Komt hoofdpijn in uw familie voor?

ja, vader kant

ja, moeders kant

ja, beide kanten

ja, broer of zus

ja, opa of oma

ja, oom of tante

nee

14. Hangt de hoofdpijn samen met menstruatie?

ja

nee

soms

niet van toepassing

15. Gebruikt u pijnstillers tegen uw hoofdpijn?

ja, < 1 per maand

ja, 1-3 per maand

ja, 1-2 per week

ja, 3-5 per week

ja, 1 per dag

ja, 1-2 per dag

ja, 3 of meer per dag

ja, per aanval

nee

16. Hoe laat gaat u 's avonds op een gewone dag naar bed?

17. Als u op bed ligt, hoelang duurt het voordat u inslaapt?

18. Wordt u 's nachts wel eens wakker?

vrijwel nooit

vaak

vrijwel altijd

19. Hebt u wel een een ongeluk gehad waarbij nek en/of hoofd betrokken was?

ja

nee

zo ja, wilde u een kort omschrijving geven?

vul hier uw toelichting in

20.a Welke pijnstillers/medicatie heeft u in het verleden gebruikt tegen hoofdpijn en om welke reden bent u hiermee gestopt. (vult u die a.u.b. in op lijst hieronder)
Gebruikte medicijnen tegen hoofdpijn in het verleden:

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

reden dat u gestopt bent

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

reden dat u gestopt bent

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

reden dat u gestopt bent

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

reden dat u gestopt bent

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

reden dat u gestopt bent

20.b. Welke pijnstillers/medicatie gebruikt u momenteel tegen de hoofdpijn? (vult u die a.u.b. in op lijst hieronder)
Gebruik medicijnen tegen hoofdpijn op dit moment:

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

vanaf wanneer begonnen

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

vanaf wanneer begonnen

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

vanaf wanneer begonnen

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

vanaf wanneer begonnen

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

vanaf wanneer begonnen

21. Zijn er andere medicijnen die u heeft gebruikt of nog gebruikt? (vul deze a.u.b. in op de lijst hieronder)
Andere medicatie die u gebruikt of heeft gebruikt:

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

naam medicatie

sterkte en hoeveelheid per dag

gebruikt van ... tot ... (datum)

22. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest?

neuroloog

tandarts

fysiotherapeut

acupuncturist

chiropractor

psycholoog

KNO-arts

anders, namelijk

(meerdere antwoorden mogelijk)

23. Bent u zwanger?

ja

nee

nee, maar er is wel een zwangerschapswens

niet van toepassing

26. Heeft u werkzaamheden buitenshuis?

nee

ja, namelijk

namelijk

27. Rookt u?

nee

nee, maar ik heb wel gerookt

ja - hoeveel per dag?

hoeveel heeft u gerookt per dag?

28. Drinkt u dagelijks alcohol?

nee

ja - hoeveel glazen?

hoeveel en wat voor alcohol drinkt u gemiddeld per dag

29. Drinkt u koffie / thee / cola?

nee

ja - hoeveel per dag?

omschrijf hoeveel koffie en/of thee en/of cola u per dag drinkt

30. Bent u allergisch voor:

dieren, namelijk voor

geneesmiddelen, namelijk voor

pollen / zaden, namelijk voor

voedingsmiddelen, namelijk voor

(meerdere antwoorden mogelijk)

dieren allergieën?

geneesmiddel allergieën?

pollen / zaden allergieën?

voedsel allergieën?

31. Heeft u een bepaalde verwachting over de afspraak die u met uw huisarts heeft gemaakt? Wilt u het liefst:

een gericht verder onderzoek (bloed of een foto)

een behandeling met (andere) medicijnen

een behandeling zonder medicijnen

een verwijzing naar een specialist

uitsluiten dat er iets ernstigs achterzit

geruststelling

iets anders, namelijk

Start hier het
zelfonderzoek

© 2020 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.

We use cookies to ensure that we give you the best experience on our website.