Overdrachtsformulier

Als u zich, bijvoorbeeld na verhuizing, wilt inschrijven bij een andere huisarts vernemen wij dit graag van u. Wij kunnen nadat u zich hebt ingeschreven bij uw nieuwe huisarts de overdracht van uw dossier voor u organiseren.

We schrijven u dan uit onze praktijk en kunnen vervolgens uw dossier opsturen naar de door u opgegeven nieuwe praktijk. Dit voorkomt verloren gaan van belangrijke medische gegevens. Uw nieuwe huisarts is vrijwel direct geïnformeerd over uw gezondheidstoestand, medicatiegebruik en voorgeschiedenis. Na akkoord van de nieuwe huisarts kunt u direct gebruik gaan maken van zijn/ haar diensten.

Begin bij het selecteren van uw huisartsenpraktijk.

Uw Gegevens

Voornaam
tussenvoegsel
achternaam
Vul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ
straatnaam
huisnr
postcode
woonplaats
telefoon of mobiel
mobiel
emailadres
burgerservicenummer
relatienummer bij uw zorgverzekeraar
naam
geboortedatum
burgerservicenummer
naam
geboortedatum
burgerservicenummer
naam
geboortedatum
burgerservicenummer
naam
geboortedatum
burgerservicenummer
naam
geboortedatum
burgerservicenummer

Gegevens van uw nieuwe huisarts

naam Praktijk
naam huisarts
straatnaam
huisnummer
postcode
woonplaats
telefoonnummer
faxnummer
gewenste overdrachtsdatum

Toestemming

datum
plaats