Vragenlijst anticonceptie

Vragenlijst starten of switchen anticonceptie.

Kies uw praktijk?

NaamVul uw voornamen in,
dit is zeer belangrijk bij
meerlingen!

TussenvoegselVul uw tussenvoegsel in

AchternaamVul uw achternaam in

GeboortedatumVul uw geboortedatum in.

TelefoonTelefoonnummer waarop u direkt bereikbaar bent.

EmailVul uw e-mailadres in.

Nogmaals uw EmailadresVul nogmaals uw emailadres in ter controle

Om te zorgen dat je goed voorbereid bent op je afspraak met de doktersassistent/huisarts, is het handig om alvast te lezen welke verschillende anticonceptievormen er zijn. Een overzicht van alle anticonceptievormen vind je op:
https://www.thuisarts.nl/anticonceptie/ik-wil-voorkomen-dat-ik-zwanger-word-wat-kan-ik-kiezen

Op welke leeftijd begon je met menstrueren?leeftijd in jaren invullen aub

Is je menstruatie regelmatig?

Hoeveel dagen heb je veel bloedverlies?vul aub het aantal dagen in

Na hoeveel dagen is je menstruatie voorbij?vul aub het aantal dagen in

Rook je?

Heb je eerder anticonceptie gebruikt?

Zo ja, welke en tot wanneer?

Ben je recent bevallen of geef je borstvoeding?

Belangrijkste reden van starten/switchen?

Anders

Heb je al een voorkeur voor een bepaalde anticonceptievorm?

Zo ja, welke?

Tijdstip menstruatie zelf bepalen

Ik vergeet mijn anticonceptie wel eens in te nemen

Ik heb een beroep met onregelmatige werktijden

Ik heb de komende 5 jaar een kinderwens

Ik wil liefst geen hormonen gebruiken

Andersheeft u een andere reden geef het hier aan

Heb je een hart- of vaatziekte of een verhoogde kans hierop?

Heb je migraine met aura?

Heb je zelf borstkanker gehad of een verhoogde kans hierop?

Ben je bekend met leverproblemen?

Slik je medicatie of middelen van de drogist en zo ja welke?

Welke medicijnen