Vragenlijst Seksueel overdraagbare aandoeningen SOA

Vragenlijst Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa).

Kies uw praktijk?

NaamVul uw voornamen in,
dit is zeer belangrijk bij
meerlingen!

TussenvoegselVul uw tussenvoegsel in

AchternaamVul uw achternaam in

GeboortedatumVul uw geboortedatum in.

TelefoonTelefoonnummer waarop u direkt bereikbaar bent.

EmailVul uw e-mailadres in.

Nogmaals uw EmailadresVul nogmaals uw emailadres in ter controle

Onderstaande vragen dienen om na te gaan of u en eventueel uw partner, een soa zou kunnen hebben en welke diagnostiek er in dat geval moet plaatsvinden. Op deze risicoschatting berust het verdere testbeleid.

Algemene vragen:

Zijn er lichamelijke klachten die volgens u mogelijk wijzen op een soa?

Heeft/hebben uw partner(s) een reeds gediagnosticeerde soa?

Zo ja, Welke?

Bent u jonger dan 25 jaar?

Heeft u in het verleden een SOA gehad?

Is die soa behandeld?

Welke soa had u?

Risicogroep inschatting:

Heeft u seksueel contact gehad tegen betaling (prostituees en prostituanten)?

Ben u of zijn uw ouders afkomstig uit landen waar soa’s veel voorkomen: Suriname, de voormalige Nederlandse Antillen, Turkije, Marokko, Afrika, Zuid-Amerika, Azië of Oost-Europa?

Heeft u afgelopen 6 maanden seksueel contact gehad met 3 of meer personen?

Indien u een man bent, heeft u in het verleden seksueel contact gehad met een andere man?

Indien u een man bent, bent u gevaccineerd tegen hepatitis-B?

Heeft u seksueel contact gehad met een persoon uit één van onderstaande risicogroepen?

Persoon welke afgelopen 6 maanden seksueel contact heeft gehad met een prostituee of prostituant?

Persoon die afkomstig is of personen van wie de ouders afkomstig zijn uit landen waar soa’s veel voorkomen: Suriname, de voormalige Nederlandse Antillen, Turkije, Marokko, Afrika, Zuid-Amerika, Azië en Oost-Europa?

Persoon welke afgelopen 6 maanden seksueel contact heeft gehad met 3 of meer personen?

Man welke seksueel contact heeft gehad met een andere man?

Onderstaande vragen stellen wij met het oog op de aard van het testmateriaal en de locatie van testafname:

Is er sprake geweest van vaginaal seksueel contact?

Is er sprake geweest van anaal seksueel contact?

Is er sprake geweest van oraal seksueel contact én zijn er keelklachten?

Hoe lang geleden heeft het laatste risicovolle seksuele contact (zonder condoom) plaats gevonden?

Zijn er nog bijzonderheden die u wilt doorgeven die hier boven niet gevraagd zijn?

Let op! Aan de hand van onder meer de antwoorden van bovenstaande vragen zullen wij soa-tests adviseren. Aan soa-tests zijn kosten verbonden. Houdt rekening met uw standaard eigen risico. Alleen als u tot een van de risicogroepen behoort, is een soa-test gratis en anoniem. Dit onderzoek is mogelijk bij een centrum seksuele gezondheid van de GGD bij u in de buurt. Adres van een GGD in uw buurt kunt u vinden op de website:

http://www.ggd.nl/contact/bij-u-in-de-buurt/

De risicogroepen die in aanmerking komen voor een anonieme soa-test bij de GGD kunt u vinden op de volgende website:

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/gezondeseksualiteit/vraag-en-antwoord/waar-kan-ik-een-soa-test-laten-doen.html