Aanvraag tot inschrijving bij een praktijk

Wilt u zich inschrijven bij een huisartsenpraktijk. Voor uw inschrijving is het van belang dat u niet te ver van de praktijk woont. De huisarts moet bij een spoedgeval binnen 15 minuten bij u ter plaatse kunnen zijn. Het invullen van het formulier hieronder is voor de administratieve afhandeling, maar onvoldoende om rechtstreeks in te kunnen schrijven.

U kunt de vragenlijst ook downloaden en printen zodat u deze met de hand in kunt vullen. Na het invullen kunt u de lijst afgeven bij de praktijk van uw keuze. 

Klik hier om het formulier te downloaden.

Selecteer als eerste de praktijk waar u zich bij wilt inschrijven.

Persoonsgegevens

Vul hier de gegevens in van de hoofdaanvrager. De gegevens van uw partner en kinderen vult u later in. Alle velden waar een * bij staat zijn verplicht om in te vullen.

Vul uw voorletters in
Vul uw voornamen in.
Vul uw tussenvoegsel(s) in
Vul uw achternaam in
Vul uw geboortedatum in. DD-MM-JJJJ
Vul uw burgerservicenummer in

Adresgegevens

Vul uw straatnaam in
Vul uw huisnummer in
Vul uw postcode in (1234AB)
Vul uw woonplaats in
Vul uw telefoonnummer in
Hier kunt u uw mobiele nummer invullen

Het invullen van een E-mailadres is verplicht. Wij zullen het Emailadres gebruiken om een kopie van het inschrijfformulier naar u te sturen.

Vul uw Emailadres in
U dient hier nogmaals uw Emailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.

Uitwisseling Elektronisch Patiëntendossier

Door uw huisarts worden uw patiëntengegevens bijgehouden, waarin staat welke medicijnen u gebruikt, waar u allergisch voor bent en waar u de laatste 2 jaar voor behandeld bent. Uw huisarts, uw apotheek, de huisartsenpost en het ziekenhuis werken samen door uw patiëntengegevens indien nodig via een beveiligde verbinding via de computer aan elkaar beschikbaar te stellen. Op deze manier kan medische zorg altijd, met de juiste informatie over u als patiënt, worden gegeven. Ons Informatie systeem kan geen onderscheid maken in welke zorgverlener wel of geen toegang krijgt. Een zorgverlener heeft pas toestemming als u bij hem/haar in behandeling bent. Bijvoorbeeld als u de huisartsenpost belt voor medisch advies of als u een apotheek of specialist bezoekt. Er kan niet zomaar in uw dossier gekeken worden. Er wordt altijd bijgehouden wie er in uw gegevens gekeken heeft. Als u hier een overzicht van wenst te ontvangen dan kunt u dit altijd opvragen bij VZVZ. Meer informatie vindt u op de website www.vzvz.nl/Informatiepunt of in de folder die u bij de assistente kunt krijgen. Ons advies is, in het belang van uw eigen gezondheid, hier toestemming voor te geven. U kunt later uw toestemming ook altijd weer intrekken, als u dit zou willen.

Contactpersoon

Wij hebben graag van u een telefoonnummer van een contactpersoon die we kunnen bereiken bij noodgevallen.

Vul hier de naam in van iemand die we kunnen bereiken in geval van nood
Vul hier in hoe de relatie is tot de contactpersoon. Bijvoorbeeld: buurman, vriend, ouders.
Vul hier het telefoonnummer van uw contactpersoon in
Vul hier het mobiele telefoonnummer in van uw contactpersoon

Verzekeringsgegevens

Vul hier de naam van uw verzekeringsmaatschappij in
Vul hier uw verzekeringsnummer in. Dit nummer staat op uw pasje of uw polis.
Indien u de beschikking heeft over het UZOVI nummer van uw verzekeringsmaatschappij dan kunt het hier invullen.

Vorige huisarts

Wij vragen, met uw toestemming uw, medisch dossier op bij uw vorige huisarts.

Vul de naam in van uw vorige huisarts
Vul het telefoonnummer in van uw vorige huisarts
Vul het adres in van uw vorige huisarts. A.u.b. met postcode.
vul aub al uw medicatie in ook die u bijvoorbeeld bij een drogist hebt gekocht! naam, dosering, gebruik, vorm. bijvoorbeeld Paracetamol, 500mg, 2daags1tablet, tablet

Apotheek

naam apotheek
adres, huisnummer + postcode, plaats
telefoonnummer
naam apotheek
adres, huisnummer + postcode, plaats
telefoonnummer

Overige familieleden

Onderstaand kunt u gegevens invullen van de overige gezinsleden die u wenst in te schrijven.

Eerste Familielid

vul aub al uw medicatie in ook die u bijvoorbeeld bij een drogist hebt gekocht!
U kunt hier een afwijkende adres invullen als het familielid op een ander adres woonachtig is.

Tweede familielid

vul aub al uw medicatie in ook die u bijvoorbeeld bij een drogist hebt gekocht!
U kunt hier een afwijkende adres invullen als het familielid op een ander adres woonachtig is.

Derde familielid

vul aub al uw medicatie in ook die u bijvoorbeeld bij een drogist hebt gekocht!
U kunt hier een afwijkende adres invullen als het familielid op een ander adres woonachtig is.

Vierde familielid

vul aub al uw medicatie in ook die u bijvoorbeeld bij een drogist hebt gekocht!
U kunt hier een afwijkende adres invullen als het familielid op een ander adres woonachtig is.