Ik wil geen coronavaccinatie, jullie kunnen het voor mij gereserveerde vaccin voor een ander persoon gebruiken!

Velden met een * moeten ingevuld zijn om het formulier te kunnen verwerken.

Houd u er rekening mee dat je achteraan sluit in de rij !!!!

Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!
Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.
Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.
Vul uw e-mailadres in
Scan de barcode met een barcode app
en vul hem hier in!
Voer de code hiernaast in als beveiliging!
captcharefresh
© 2021 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.