Uitslagen doorgeven aan huisartsenpraktijk Avenhorn.

Velden met een * moeten ingevuld zijn om het formulier te kunnen verwerken.

Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!
Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.
Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.
Vul uw e-mailadres om een bevestiging van uw uitslag(en) te ontvangen.
Het bloeddruk- en/of plas dagboek staan bij formulieren (klik hier)

U kunt eventueel een pdf of foto's van de metingen mee sturen!

Een Microsoft Word of Excel document kunt u opslaan als pdf!

Toegestane bestandstype : pdf-jpg-png-gif-tiff-jpeg-bmp.
Maximaal 5Mb per pdf/foto's en maximaal 4 documenten!
Voer de code hiernaast in als beveiliging!
captcharefresh
© 2021 Samenwerkende Huisartsen de Waterling. All Rights Reserved.

Please publish modules in offcanvas position.