Aanvraag voor een e-Consult insturen

e-Consult voor huisartsenpraktijk Berkhout indienen.

Met dit formulier kunt u via de mail een vraag stellen. Deze wijze van vragen stellen is alleen van toepassing op niet dringende vragen. Spoedvragen of verzoeken voor dezelfde dag kunt u het beste telefonisch stellen. U ontvangt via het berichtensysteem op deze website binnen drie werkdagen antwoord, dit in verband met het soms afwezig zijn van degene die de vraag moet of kan beantwoorden. E-consulten zijn alleen geschikt voor korte duidelijke vragen, het vragen naar uitslagen of een aanvullende vraag n.a.v. een spreekuur bezoek.

Als u een spoedvraag of verzoek voor dezelfde dag heeft wordt u verzocht de praktijk te bellen [0229-551264].

Velden met een * moeten ingevuld zijn om uw e-consult te kunnen verwerken.
U kunt ook een document toevoegen.

Naam

Vul hier uw naam in. Het invullen van de voornaam is vooral van belang bij meerlingen!

Geboortedatum

Vul hier uw geboortedatum in DD-MM-JJJJ.

Adres

Vul hier uw adres in.

Postcode

Vul hier uw postcode in.

Woonplaats

Vul hier uw woonplaats in.

Telefoon

Een telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken in het geval van vragen.

Vul uw e-mailadres om een bevestiging van uw e-Consult te ontvangen.

Herhaal uw Email

U dient hier nogmaals uw Emailadres in te vullen om te controleren of u het juiste adres heeft ingevuld.

Voorkeur

Kies hier aan wie u de vraag wilt stellen.

Hieronder kunt u bestanden uploaden. Achter "Bestanden Kiezen" ziet u bij 1 bestand de naam van het bestand, bij meerdere bestanden het aantal bestanden dat u heeft geselecteerd.

Uw vraag

Hier kunt u uw vraag stellen.

Document

Voeg hier uw document toe. Het bestandstype dat is toegestaan is .doc, .docx, .pdf, .jpg en .txt

Captcha